第219章 永远在一起

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    【今天写细纲，明天两更】
    2020年11月，中国已正式向世卫组织申请国家消除疟疾认证。2021年5月1日至27日，世界卫生组织（WHO）对我国消除疟疾认证进行了现场评估，专家组抽取了湖北省、安徽省、云南省和海南省代表我国接受WHO的现场评估。如无意外，中国将在2021年被WHO认证为消除疟疾国家。
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    在没有疫苗的情况下消除一种传染性疾病，这是中国近几十年来卫生事业取得的一项巨大成就。
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    根据世界卫生组织发布的《2020世界疟疾报告》，估计2019年全球有亿疟疾病例，导致万人死亡，其中5岁以下儿童是最易受疟疾影响的群体，2019年，儿童占全球疟疾总死亡人数67%（万人）。
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    中国虽然已经消除了本土疟疾病例的传播，但输入病例的压力一直都在。
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    中国创造了无疟疾的未来
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    疟疾是以雌性按蚊为媒介，由疟原虫引起的一种传染病。引起疟疾的疟原虫通过蚊子叮咬吸血进入人体，共有五种寄生虫会导致人类疟疾，其中恶性疟原虫和间日疟原虫危害最大。
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    无免疫力的个体通常会在受到感染的蚊虫叮咬10-15天后显现症状，典型的疟疾发作过程分为发冷期或寒战期、发热期、出汗期和间歇期。发作前几天，每天或隔天可有程度不同的发烧，同时伴有疲劳、头痛、腰背痛、肌肉酸痛、厌食、全身或腹部不适、轻度腹泻和怕冷等前驱症状。
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    恶性疟疾病人若未能及时诊断，延误了治疗，患者抵抗力锐减，原虫数剧增，会出现凶险型症状而危及病人生命。疟疾对孕妇和婴幼儿的影响尤为严重，孕妇得了疟疾会造成严重贫血、并能促进子痫等疾病的发生，还可造成流产、早产、死胎，甚至引起胎儿先天性疟疾。即使侥幸顺产的婴儿也会生下来就有贫血、不规则的发热、脾肿大等症状，严重威胁婴幼儿的生命。
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    在20世纪40年代时，中国每年还有3000万疟疾病例，造成30万人死亡。云南省寄生虫病防治所疟疾问题高级顾问杨恒林教授就出生在曾流行疟疾的村庄，他说他的两个伯伯可能就是死于严重的疟疾感染。杨教授一直参与疟疾控制工作，在他以及众人努力下，云南当地疟疾病例急剧减少。
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    中国于1955年就制定了国家疟疾控制规划，并取得稳定进展，到1990年底，全国病例总数骤降至大约万例，疟疾死亡人数减少了95%。
    2003年起，在“抗击艾滋病、结核病和疟疾全球基金”的支持下，中国加强了快速发现、治疗和预防疟疾病例所需的培训、人员配备、实验室设备、药物和蚊虫控制措施。周晓农所长说：“2003年到2012年期间，在全球基金的资助下，中国疟疾发病量从比较高的水平下降到非常低的水平，从控制阶段走向了消除阶段。”
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    2010年，中国制定了消除疟疾的宏伟目标：到2020年消除疟疾。2014年起，中国政府提供了消除疟疾规划所需的全部资金。在中国消除疟疾的过程中，“1-3-7”策略起到了关键作用，这是一项高效监测策略：1日内进行疟疾病例网络直报，3日内进行病例复核及流行病学个案调查，7天内进行疫点调查及处置。
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    输出中国抗疟经验和产品
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    在全球每年亿的疟疾病例中，约90%的病例和由此造成的死亡发生在撒哈拉以南的非洲。中国和其它已经得到消除疟疾认证的国家均已证明，疟疾是一种可以被消除的疾病。
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    世卫组织建议通过有效的疟疾病媒控制来保护所有面临疟疾风险的人。两种形式的病媒控制——经杀虫剂处理的蚊帐和室内滞留喷洒杀虫剂——在许多环境下都是有效的。
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    中国科学家屠呦呦创制了新型抗疟药青蒿素和双氢青蒿素，为世界疟疾治疗做出了巨大贡献。以青蒿素为基础的联合疗法，已经被世界卫生组织认定为现有的疟疾最佳治疗方法，特别是针对恶性疟疾的治疗。
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    周晓农所长指出，全球基金在全球推进开展消除疟疾工作，疟疾防控产品包括药物、诊断试剂盒、浸泡药物的蚊帐、杀虫剂等，每年有高达14亿美元左右的物资采购。“我们国家也输出过一些产品，比如青蒿素、蚊帐和杀虫剂，但同全球的采购量相比，中国占的份额还很小，这也是我们需要继续努力的方向，希望同更多国际机构展开多边合作，推动输出中国的技术、产品和中国的人才，为全球根治疟疾贡献中国力量。”
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    你必须掌握的基本参数
    对于初次接触呼吸机一定要掌握的几个参数有：潮气量、气道压力、呼吸频率，它们分别代表容量、压力、时间。
    这是呼吸机的基本参数，其他的参数都是以这三个参数为基础，采用各种公式计算推导而来。
    首先，必须把呼吸机工作原理做一个形象的比喻，就是用嘴吹气球，呼吸机就是嘴，气球就是肺。用力吹气球，气球变大，力小了，气球也小了；力太大，气球会爆，力太小，气球就吹不起来。「力」就是气道压力，用厘米水柱表示（cmH2O），「大小」就是容量，用毫升表示（mL）
    以上面这幅图为例，上下两个波形，横坐标都是代表时间，上面的波形纵坐标是压力，单位是 cmH2O，下面的波形纵坐标是容量，单位是 mL。
    红色曲线代表呼吸机提高气道压力，从基线逐渐上升至最高值约 20 cmH2O，肺内的容量开始增加，从 0 上升到顶点约 400 mL。蓝色曲线代表呼吸机降低了气道压力，于是肺内的容量变少，从 400 ml 逐渐将至 0 mL。
    400 mL 即为潮气量。吸气时间大约是 1 秒，呼气时间大约是  秒，推测出患者一分钟呼吸频率大约是 60/ = 24 次，吸呼比是 1:。
    作为机械通气最为重要的三个呼吸参数，潮气量、气道压和呼吸频率应该被记在每日的病程记录中。每个患者理想的潮气量、气道压、呼吸频率均不同。如果与前一段时间的呼吸参数相比，当潮气量降低、气道压升高、呼吸频率增快时，往往提示病情出现恶化，需要及时寻找原因。万万不能等到氧饱和度开始降低时才去寻找原因，此时病情已被极大延误。
    「及时」发现潮气量、气道压、呼吸频率的变化，是对大多数呼吸机使用者的基本要求，能将这一点做好已经是相当不容易了，临床中绝大多数机械通气相关的不良事件都与没有「及时」发现这三个参数的变化有关。绝大多数机械通气的临床问题就是：发现这三个参数的变化——寻找其发生变化的原因。
    二
    教科书：呼吸力学参数
    本文把呼吸参数分为三大类，第一类就是上面那三个参数，可能只需要花费 20%的精力去学习，就能解决 80%的临床问题；对于接下来两类参数，可能花费了 80%的精力去学习，只能解决 20%的临床问题。当你还有 80%的临床问题无法解决时，就去关注呼吸功的计算方法，那将会是一件枯燥无味、且「然并卵」的事情。
    为什么不推荐朋友们先看教科书或者先参加学习班呢？其中一个原因是，「吹气球」比看书简单。其次，教科书涉及的参数需要在特殊的通气模式下测定，实际中往往不容易做到这点。
    教科书式的参数主要涉及以下几个：气道峰压、气道平台压、气道阻力、顺应性（弹性阻力）。其测量条件要求：充分镇静、肌松，不保留自主呼吸，使用容量控制通气，流速方波。
    平台压高低取决于肺顺应性的高低，顺应性=潮气量/（平台压-PEEP），单位是 ml/cmH2O。峰压-平台压=气道阻力，气道阻力高低与呼吸道内的气体流速相关，流速越高，阻力越高，峰压和平台压的差值也就越大。所以准确描述气道阻力的单位不是 cmH2O，而是 cmH2O/L/s。
    上图中前后两个呼吸波形存在一些差异，对于完全没有自主呼吸的患者来说，两者应该完全一样，而该患者仅仅是使用了流速方波的容量控制通气模式，没有使用肌松、镇静，自主呼吸存在，导致了两个波形的不同。这说明，在自主呼吸存在前提下，上述参数的测量可能存在一定程度的误差。
    使用流速方波进行机械通气是与肺的正常生理通气是不符的，容易增加患者不适，实际中最常使用的是流速递减波进行机械通气。
    这是临床常见的压力时间曲线波形，由于采用的流速递减波进行通气，没有明显的峰压。这种曲线相对于教科书的曲线来做更为「和谐」，更符合正常的生理通气。但这样就不能测量肺顺应性和气道阻力了。下图以灵智呼吸机为例，当使用压力控制通气模式时，患者的平台压、顺应性（C 静态）、气道阻力（Rinsp）无法测量，取而代之的是较为模糊的动态顺应性（C 动态）。
    因为要求在充分肌松镇静没有自主呼吸的前提下测量，实际工作中不易操作，只能从北京朝阳医院机械通气培训班的课件上截图进行示范。因此在灵智呼吸机上，当患者存在自主呼吸、没有呼气保持时，;一项无论在容量控制通气模式还是在压力通气模式下，均无法测量。
    三
    常用基本参数
    四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。
    1.潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为 6～10 毫升/公斤，而呼吸机的潮气输出量可达 10～15 毫升/公斤，往往是生理潮气量的 1～2 倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参考压力二表、血气分析进一步调节。
    2.吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿 40～50 次/分，婴儿 30～40 次/分，年长儿 20～30 次/分，成人 16～20 次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量
    3.吸呼比：一般 1：～2，阻塞性通气障碍可调至 1：3 或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至 1：1。
    4.压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为 10～20 厘米水柱，肺部病变轻度：20～25 厘米水柱；中度：25～30 毫米水柱；重度：30 厘米水柱以上，RDS、肺出血时可达 60 厘米水柱以上。
    5. PEEP 使用 IPPV 的一般给 PEEP2～3 厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、肺水肿、肺出血）需增加 PEEP，一般在 4～10 厘米水柱，病情严重者可达 15 甚至 20 厘米水柱以上。
    当吸氧浓度超过 60%（;大于 ）时，如动脉血氧分压仍低于 80 毫米汞柱，应以增加 PEEP 为主，直到动脉血氧分压超过 80 毫米汞柱。PEEP 每增加或减少 1～2 毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种影响数分钟内即可出现，减少 PEEP 应逐渐进行，并注意监测血氧变化。PEEP 数值可从压力二表指针呼气末的位置读出。
    6.流速：至少需每分种通气量的两倍，一般 4～10 升/分钟。
    根据血气分析进一步调节：首先要检查呼吸道是否通畅、气管导管的位置、两肺进气是否良好、呼吸机是否正常送气、有无漏气。
    四、常用基本调节方法
    1. PaO2 过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加 PEEP 值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。
    2. PaO2 过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低 PEEP 值。
    3. ;过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力，定时型增加流量及提高压力限制。
    4. ;过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成 IMV 方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调压力，定时型可减少流量、降低压力限制。